お問い合わせフォーム

お名前※

• 姓　
• 名　

ふりがな※

• せい
• めい

郵便番号  - (半角)

都道府県 選択▼北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

住所  (市区町村)
 (丁目番地マンション名)

お問い合わせ内容(250文字以内)※

※採用に関するお問い合わせの場合は、職種を明記してください。

電話番号 連絡のとれる電話番号をご記入ください。

 -  -  (半角)

メールアドレス※ ※メールの受け取れるアドレスをご入力ください。
フリーメールをご利用の方はご注意ください。 (半角) 確認用 (半角)

1. 上記フォームの必要事項にご記入の上、送信ボタンを押してお申込みください。
2. 担当者よりメール（もしくは電話）にてお返事させていただきます。

• ※は必須入力項目です。
• 入力の際は、半角カタカナや特殊記号などの使用はご遠慮願います。
• 携帯電話等で迷惑メール設定をされている方は返信が届かない可能性があります。
  「@ach.or.jp」からのメールが受信できるよう、メールの受信許可設定をお願いします。
• 現在治療中の診療内容に関するご質問は直接各担当科までお電話にて診療時間内にお問い合わせ願います。

個人情報の取り扱いについて※

本お問い合わせフォームに入力された個人情報は、下記の通りお取り扱いさせていただきます。お預かりした個人情報は、本お問い合わせに対するご連絡目的以外での利用はいたしません。

なお、本お問合せフォームのご利用に際しては、個人情報の取り扱いに関して同意いただく必要があります。以下の『個人情報の取り扱いについて』をご一読の上、同意いただいた場合には｢同意する｣にチェックを入れ、確認ボタンをクリックしてください。

※「同意する」にチェックをいれない場合、お問合せを受け付けることが出来ません。