お問い合わせ方法 下記フォームよりお気軽にお問い合わせください。（お返事に数日頂く場合がございますので、お急ぎの方はお電話（048-773-1111）にてお問い合わせ下さい。） お名前※ 姓 名 ふりがな※ せい めい 郵便番号 - (半角) 都道府県 選択▼北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 住所 (市区町村) (丁目番地マンション名) お問い合わせ内容(250文字以内)※ 電話番号 連絡のとれる電話番号をご記入ください。 - - (半角) メールアドレス※ ※メールの受け取れるアドレスをご入力ください。フリーメールをご利用の方はご注意ください。 (半角) 確認用 (半角) 上記フォームの必要事項にご記入の上、送信ボタンを押してお申込みください。 担当者よりメール（もしくは電話）にてお返事させていただきます。 ※は必須入力項目です。 入力の際は、半角カタカナや特殊記号などの使用はご遠慮願います。 携帯等で迷惑メール設定をされている方は返信が届かない可能性がありますのでドメイン解除をお願いいたします。 現在治療中の診療内容に関するご質問は直接各担当科までお電話にて診療時間内にお問い合わせ願います。 個人情報の取り扱いについて※ 本お問い合わせフォームに入力された個人情報は、下記の通りお取り扱いさせていただきます。お預かりした個人情報は、本お問い合わせに対するご連絡目的以外での利用はいたしません。 なお、本お問合せフォームのご利用に際しては、個人情報の取り扱いに関して同意いただく必要があります。以下の『個人情報の取り扱いについて』をご一読の上、同意いただいた場合には｢同意する｣にチェックを入れ、確認ボタンをクリックしてください。 ※「同意する」にチェックをいれない場合、お問合せを受け付けることが出来ません。 個人情報の取り扱いについて 当院では患者様、利用者様の個人情報を下記の通り取り扱います。下記の内容をご確認頂き、同意の上、診療申し込み、または健診受診をしていただきますようお願いします。 1．利用目的 （詳細に関しましては別掲の「当院における患者様・利用者様の個人情報の利用目的」をご参照ください） 問い合わせ業務での回答のため 以上の目的以外で個人情報を利用する場合、ご本人に個別理由を説明し、同意を得た上で行うものといたします。ただし、緊急の場合、又は、当院が必要だと判断した場合は利用を優先し、後ほど説明させていただきます。 2．個人情報の第三者提供について 患者様、利用者様の個人情報は、あらかじめ患者様、利用者様の同意をいただくことなく、外部に提供することはありません。 3．業務委託について 問い合わせ業務の一部を外部に委託しています。委託先に対しては、契約等にて個人情報保護に関する監督を行なっております。 4．患者様、利用者様の権利 当院で管理する全ての個人情報については、ご本人による開示請求・訂正・削除・利用停止等を求めることが可能です。「よろず相談所」までご相談ください。 上記個人情報の取り扱いについて、ご同意いただけない場合は、問い合わせに対する回答は行えません。 個人情報の取り扱いについてへの同意、不同意のお申出は、後からいつでも撤回、変更を行うことができます。 制定：平成21年1月21日 改訂：平成29年2月 24日 医療法人社団愛友会 上尾中央総合病院 院長 徳永 英吉 個人情報保護管理者 長谷川 剛 相談窓口：よろず相談所 電話: 048-773-1111（代） E-mail：yorozu@ach.or.jp 同意する