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健康診断・人間ドックお問い合わせフォーム

お問い合わせ方法

下記フォームよりお気軽にお問い合わせください。(お返事に数日頂く場合がございますので、お急ぎの方はお電話(048-773-1114)にてお問い合わせ下さい。)

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  1. 上記フォームの必要事項にご記入の上、送信ボタンを押してお申込みください。
  2. 担当者よりメール(もしくは電話)にてお返事させていただきます。
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  • 入力の際は、半角カタカナや特殊記号などの使用はご遠慮願います。
  • 携帯電話等で迷惑メール設定をされている方は返信が届かない可能性があります。
    「@ach.or.jp」からのメールが受信できるよう、メールの受信許可設定をお願いします。

本お問い合わせフォームに入力された個人情報は、下記の通りお取り扱いさせていただきます。お預かりした個人情報は、本お問い合わせに対するご連絡目的以外での利用はいたしません。

なお、本お問合せフォームのご利用に際しては、個人情報の取り扱いに関して同意いただく必要があります。以下の『個人情報の取り扱いについて』をご一読の上、同意いただいた場合には「同意する」にチェックを入れ、確認ボタンをクリックしてください。

※「同意する」にチェックをいれない場合、お問合せを受け付けることが出来ません。

情報の取り扱い(健診時)

 当院では患者様、利用者様の個人情報を下記の通り取り扱います。下記の内容をご確認頂き、同意の上、健診受診をしていただきますようお願いします。

1. 利用目的

(詳細につきましては、健診会場の受付にある「当院における患者様・利用者様の個人情報利用目的」をご参照ください)

  1. 健診業務の対応のため
  2. 法令・行政上の業務への対応のため
  3. 費用請求業務のため
  4. 適切な医療を提供するための情報提供

2. 個人情報の第三者提供について

 当院は、事業主の委託により健康診断業務を行っております。利用者様の個人情報は同意をいただく事無く外部に提供することはありません。ただし、労働安全衛生法により安全配慮義務のある事業主に対し、実績の報告をさせていただきます。

 また、以下の利用目的に該当する場合は、医療サービスを提供するための通常業務として必要な範囲において、利用者様の個人情報を第三者に提供することがあります。

  • 管理義務のある保険者に対し、実績の報告を行うこと
  • 医療の提供のため、他の医療機関等からの照会があった場合にこれに応じること
  • 健診業務のため、外部の医師等の意見・助言を得ること

3. 業務委託について

 医療を提供するに当たり、業務の一部を外部に委託しています。委託先に対しては、契約等にて個人情報保護に関する監督を行なっております。主な業務委託の内容は次の通りです。
 検体検査の一部項目、医療事務関連業務、清掃業務、健診業務、情報システム業務、診療材料購入業務、廃棄物処理

4. 患者様、利用者様の権利

 で管理する全ての個人情報については、ご本人による開示請求・訂正・削除・利用停止等を求めることが可能です。「よろず相談所」までご相談ください。

  • 上記個人情報の利用目的に対し、拒否される場合、診療又は健康診断の支障をきたすという不利益が生じる場合があります。
  • 上記事項をご確認のうえ、ご同意いただける場合は、表面の「同意する」にチェックして下さい。

お問合わせ

窓口:よろず相談所
TEL: 048-773-1111(代表)
E-Mail: yorozu@ach.or.jp

制定:2009年1月27日
改訂:2021年2月27日
医療法人社団愛友会 上尾中央総合病院
院長 徳永 英吉
個人情報保護管理者 長谷川 剛

同意する

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